最近，咳嗽的孩子还是不少，特别是标题中提到的情况非常常见，今天丁香妈妈就请孔令凯医生通过一个案例，和大家讲讲这种咳嗽可能是怎么回事、需不需要担心。
一位 4 岁的小朋友，1 个月前有发热流涕表现，之后很快出现了咳嗽，现在孩子咳嗽就是夜间 2 点左右一阵、早晨起来一阵、跑跳时一阵、喝凉风后一阵，其他时间都挺好的，基本不咳嗽。
孩子没有其他问题，也不喘，吃喝玩正常，生活不受啥影响。
小时候孩子有湿疹，家族没有哮喘病史，妈妈有过敏性鼻炎。
妈妈感觉孩子咳嗽这么久了，就有些担心，看到科普说，这种咳嗽，像是典型的咳嗽变异性哮喘，一看到「哮喘」，家长更担心了，这种情况要怎么办呢？
什么是咳嗽变异性哮喘？
咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA），有些地方也叫咳嗽为主（cough-dominant asthma）的哮喘。
国内把这种当做是哮喘的一个分型，但是也提出其和典型哮喘的机理是不完全一致的。
该类型的表现就是只有咳嗽，通常是干咳，在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，没有喘息等哮喘的表现[1]，所以才有上面这样的名字。
这种情况和气道高反应有关，就是气道遇到刺激后，容易收缩、出现咳嗽症状。
国内资料认为，咳嗽变异性哮喘是儿童慢性咳嗽（也就是大于 4 周的咳嗽）的最常见原因[1]。
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什么症状考虑咳嗽变异性哮喘？
诊断标准是什么？
有下面症状时，考虑为该问题：
（1）持续咳嗽 >4 周，通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；
解释：这个讲的是什么症状时，要考虑咳嗽变异性哮喘，同时排除了感染导致的咳嗽。
（2）支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；
解释：考虑咳嗽和气管收缩相关，所以支气管扩张剂有效。
（3）肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；
解释：气道轻微的收缩，所以肺通气功能正常；支气管激发实验就是刺激支气管，让其收缩出现症状。
（4）有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史，过敏原检测阳性可辅助诊断；
解释：过敏性疾病就是个辅助方式，不能当诊断标准。
（5）除外其他疾病引起的慢性咳嗽。
解释：这句看起来是废话，但是比较重要，排他性的诊断，如果有其他表现，就不考虑这个，因为其他的问题，也会导致一过性的气道高反应或者咳嗽高敏感性，出现类似的问题。
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案例中的孩子
要首先考虑咳嗽变异性哮喘吗？
如果按照上面的那些标准，孩子咳嗽大于 4 周，是干咳，同时有以上咳嗽的典型表现，那不是就应该向这个问题考虑吗？
同时，也说了，咳嗽变异性哮喘是孩子们慢性咳嗽最常见的原因，我们首先考虑这个问题，也是最应该的啊。
稍等，稍等。
第一，国内提示，咳嗽变异性哮喘是总体儿童慢性咳嗽最常见的原因不错，但也说了，在 0～6 岁儿童中，呼吸道感染和感染后咳嗽是最常见的，所以，咱们还得考虑下感染相关的咳嗽。
第二，在国外资料中，对于儿童中咳嗽变异性哮喘的质疑逐渐增多，认为极少孩子的慢性咳嗽是该问题导致的[2]。但提到了，哮喘是慢性咳嗽的常见原因，尤其是伴有喘息时。
在 CHEST2020 年的儿童慢性咳嗽管理流程[2]中，提到了持续的咳嗽，没有喘息时，不应该视为哮喘的变异表现，仅凭咳嗽症状就诊断哮喘，是有些过度诊断的。
同时在文中提到一个研究，发现持续咳嗽（没有喘息）大于 3 周的儿童，和经典哮喘明显不同，反而类似于无症状人群，结论是：咳嗽变异性哮喘可能是大多数社区儿童持续咳嗽的误称。
第三，上一条咳嗽变异性哮喘的诊断里面，也说了，要排除其他诊断，这个要排除的，里面当然也包括最常见的感染后咳嗽啦。
对于感染后咳嗽，常见的就是病毒感染后咳嗽（postviral cough），因为气道炎症仍然存在（好不这么快），可能导致咳嗽敏感性增加（increased sensitivity），这种高敏感性会导致咳嗽在运动或者受到冷、烟刺激时出现，同时还有一过性的气道高反应，所以其导致的咳嗽和上面讲的咳嗽变异性哮喘不好区分，或者就是一样。
另外，再多说一句，运动可以让任何类型的咳嗽加重。
在普通感冒时，孩子气道敏感性会增高，一般这种敏感性 2～4 周才逐渐消退，所以，虽然不流鼻涕了，但可能仍有一些咳的原因。
如果 4 周后，孩子咳嗽还是不好，那就是我们所说的慢性咳嗽了，这其中首先考虑感染后咳嗽的问题。
对于 6 岁以内的孩子，如果之前有感染问题，之后出现咳嗽长期不好（持续 8 周以内），仍可考虑感染后咳嗽的问题。但如果大于 8 周仍不见好转，就要考虑其他问题了。
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有类似情况的孩子
应该怎么办？
对于这种不影响孩子的，就是家长觉得担心的咳嗽，家长们了解清楚原理之后，避开各种刺激和损伤，就可以积极的观察了。
啥意思呢？就是：
保持好室内的湿度让孩子呼吸道舒服：避免孩子接触二手烟、三手烟，减少呼吸道刺激；正常的照顾孩子饮食，适当运动。
之后，就观察孩子咳嗽的情况（好转还是加重），等待咳嗽自行好转，进行再次评估（2 周左右）。
如果孩子咳嗽症状减轻了，那就提示即使感染后的咳嗽了，继续等待就可以了。
如果孩子咳嗽仍然存在，可以再观察 2 周；如果家长受不了了，或者孩子咳嗽加重了，那可以和医生沟通，通过试验性的治疗，判断是否有咳嗽变异性哮喘的问题。
怎么判断呢？医生一般会让孩子雾化布地奈德或者使用辅舒酮 + 储物罐（CHEST 推荐使用激素；uptodate 认为使用激素或者万托林都可以），使用 2～4 周，一般 2 周就可以评估。
如果无效，可排除咳嗽变异性哮喘，如果有效，是否能诊断呢？
也不可以，还极有可能咳嗽到时间了，自己好了呢。如果这时没有明确的哮喘表现或者明确的检查结果能明确为哮喘，CHEST 认为可以停激素，UPTODATE 表示同意[2,3]。所以即使好了，也能停下激素来，看看后续的咳嗽情况，是否会再次起来。
P.S. 如果真是哮喘，也不要耽误，该怎么处理，就怎么处理哦。
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临床中，还有哪些复杂问题？
如果孩子刺激性咳嗽非常明显，一直不停的咳嗽，能用些激素雾化，让孩子缓解下吗？
没有证据提示有效，所以一般不会给的，还是用控制湿度、蜂蜜缓解咳嗽这些措施，如果能找到原发疾病，针对原发疾病治疗。
同时这些时候，还是看孩子的表现，一般都是状态比较好的，就是咳咳咳，所以不做治疗也有些底气。
但是如果孩子不舒服，家长特别担心紧张怎么办？讲清楚利弊，试验性的治疗不为过。
另外，孩子慢性咳嗽时，还有好些是合并性的咳嗽，不是单一原因，比如感染后咳嗽合并上气道咳嗽综合征，感染后咳嗽合并哮喘等等。
当然了，实际生活中，孩子生病时出现的很多情况，都是家长们是难以自行判断的，咱们也没必要自诊自判。遇到拿不准的情况时，及时咨询医生就好了。
参考文献
[1].中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订).中华儿科杂志.2014.
[2].Chang AB. Managing Chronic Cough as a Symptom in Children and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2020 Jul;158(1):303-329. doi: 10.1016/j.chest.2020.01.042. Epub 2020 Mar 14. PMID: 32179109.
[3].Anne B Chang.儿童慢性咳嗽的诊疗方法.uptodate.2020.
本文专家
孔令凯
合作专家
中国人民解放军第二军医大学
儿科学硕士 儿科主治医生
刘华
审核专家
北京和睦家医院 儿科主治医师
策划制作
策划：阿童木
监制：大力
题图来源：站酷海洛
