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来源 | 重庆大学附属肿瘤医院
作者 | 重庆大学附属肿瘤医院头颈肿瘤科副主任医师何云，黄闯
审稿 | 重庆大学附属肿瘤医院头颈肿瘤科主任医师吴剑
编辑 | 原野
喉癌是来源于喉粘膜上皮组织的恶性肿瘤，是喉部最常见的恶性肿瘤，以男性居多。
根据肿癌的发生部位，喉癌大致可分为四种类型：
① 声门上型：约占喉癌的30％，大多细胞分化差，病程发展快，多见于会厌基底部或室带部，由于该区淋巴管丰富，常发生早期颈淋巴结转移。
② 声门型：约占60％，多发生于声带的前、中1／3处，细胞分化好，病程发展缓慢，早期很少发生颈淋巴结转移。
③ 声门下型：即位于声带以下、环状软骨下缘以上部位的癌肿，较为少见，易发生淋巴结转移。
④ 跨声门癌：又称贯声门癌，指原发于喉室的癌肿，跨越声门上区和声门区，肿瘤位置深而隐蔽，喉镜检查不易发现，其病程长，肿瘤发展慢。近年来，喉癌的发病率有增长的趋势。喉癌的护理对患者的预后及生活质量的提高有帮助作用。
喉癌患者术后需要戴气管套管多长时间？如何护理气管套管？
气管套管的拔除时间需根据患者的身体情况和手术的种类决定。全喉切除或者大部分喉切除病人术后存在拔管困难的风险，甚至可能终身戴管，而临床上分期较早、恢复良好的病人，一般在术后1个月左右可以顺利拔管。如果患者还需要行术后放疗，则拔管时间最好是在放疗结束后1个月以上。
气管套管的护理需注意以下几点：
套管的固定：套管管口下方垫一块纱布，以减少套管与皮肤的摩擦，套管的两侧用套管系带固定在颈后方打三个外科结，松紧程度以可插进一指为宜，固定要牢固，防止气管套管的脱落。
保持套管通畅：及时清除套管内分泌物，每隔6小时对气管内套管进行消毒。消毒时间不得超过半小时，以免分泌物在外套管内堵塞。套管内可滴人碘化钾或糜蛋白酶稀释痰液，告知家属注意勿将棉被或衣物盖住套管口，以免影响气体的进出。
套管口邻近组织的观察：观察患者颈部及胸部皮肤情况，如出现捻发音则说明有皮下气肿的发生，如皮下气肿的范围不大则不用处理，会自行吸收；如皮下气肿范围较大，应立即通知医生处理。
呼吸道湿化：由于患者术后气体交换未通过鼻腔，没有气体湿化的过程，因而吸入的气体较干燥，建议室内保持相对湿度在80%～90%，温度在22℃左右。
喉癌患者术后护理有哪些注意事项？
喉癌术后的护理应该注意以下几点：
伤口渗血情况。严格观察气管切口有无渗血，如渗血较少及时更换纱布，保持切口干燥、清洁即可，渗血较多应报告医生，需拆开整理缝线，查找原因止血。观察切口周围皮肤有无皮下气肿，若有痰污染应及时更换纱布，一般每天更换2次，每次更换时用0.5%碘伏棉球擦洗伤口及套管5cm；
呼吸道护理。向患者讲解新的呼吸方式，气体不从鼻进出而从颈部气管造口进出，不可遮盖或堵塞颈部造口；鼓励患者深呼吸和咳嗽，排出气道分泌物，保持呼吸道通畅，防止肺部感染。每天应定时配合拍背以促进排痰。定期清洗气管套管；
注意饮食。术后10余天内均需要鼻饲流食，一般应采用高热量流食或混合奶，要注意掌握进食的速度，流食的温度应保持在37℃~38℃，太冷太快都容易引起不良反应。喂食前要用温开水冲洗管道以保持通畅；
对于全喉切除的患者，还应该注意防止异物从颈前的瘘口处掉入气管，最好给予单层纱布覆盖于颈前瘘口，上端用胶布固定。
喉癌患者术后气管套管脱落怎么办？
部分喉切除术后患者，一旦发生气管套管脱落，对患者来说非常危险，气管切开处或气管造口处都是患者的生命呼吸通道，如果气管套管脱落，1~2天甚至几个小时之内，就能产生气管切口封闭，导致患者呼吸困难甚至窒息死亡。住院期间，一旦发现气管套管脱出，应立即报告医生，同时剪断固定带，使患者取去枕平卧位。
先试行双手持气管套管底，将气管套管顺气道放回，若有阻力不成功，应将气管套管拔掉，取床旁血管钳或气管扩张器沿切口插入，并撑开气管切口软组织到气管环，呼吸困难可缓解。
配合医生重新插入备用气管套管，固定妥当后，给患者高浓度吸氧，待血氧饱和度大于90%后可渐至原始浓度。在家期间，一旦发现气管管套脱出，需要立即送到就近的医院，重新接入气管套管。
喉癌患者术后佩戴导管导致周围皮肤发红怎么办？
喉癌患者术后佩戴导管导致周围皮肤发红的主要原因及解决办法：
第一，导管口痰液等分泌物刺激导管周围皮肤所致，此时需要使用药物减少痰液分泌，聚维酮碘溶液消毒导管周围皮肤，尽量保持导管周围皮肤干燥。
第二，固定气管导管的系带太紧，导管挤压患者周围皮肤所致。这种情况稍微松解导管绳子即可。
喉癌患者术后还可以发音吗？
很多喉癌患者接受的微创手术、部分喉切除术是可以保留喉功能的。但是，如果患者病情较重、全身状态较差，则可能需要接受全喉切除术。接受全喉切除术的患者没有喉功能，所以无法正常说话，但可以通过一些技术手段，恢复发音功能。
喉癌患者在手术后恢复发音功能主要有三种方法：
一、习食道和咽部，产生振动发音，即无喉训练来达到发音的目的。经过无喉训练，绝大部分患者可以经过食管来发音。患者及家属也可关注当地肿瘤医院的食管发音培训班。
二、使用电子喉。电子喉是外置器械，能利用电流振动颈部空气，形成声源。说话时，患者只需将电子喉设备放在颈部适当位置，启动开关，配合舌部动作，就可以进行发音了。
三、接受发音重建术，利用食管、气管发音。通过手术，在患者食管、气管之间“打造”一个发音管，空气通过这里，进入食管或下咽腔时，会冲击黏膜，使患者发出声音。
喉癌患者术后如何恢复呼吸功能？术后出现痰液异常怎么办？
在正常情况下，鼻腔及咽部可以对吸入的空气起到加热、加湿、除尘、灭菌的作用，从而使气管及支气管内不受到细菌的感染。但是喉癌术后，因颈部气管造瘘，外界空气可以直接进入气管，污染气管黏膜，造成感染，从而导致呼吸道分泌物增多。虽然使用抗菌药物可以暂时缓解，但难以控制，久而久之，呼吸道习惯于新的环境，导致分泌物渐渐减少。因此喉癌患者在手术后应注意保持居室内空气温暖湿润。尤其是北方室内干燥时，可用加湿器增内湿度，使呼吸道的分泌物保持稀薄易于咳出，必要时可使用祛痰药物。护士也会教会患者如何吸痰。如果发现患者气道中有“呼噜呼噜”声，或者主诉痰多，应通知护士，及时吸除痰液，以免堵塞呼吸道。
绝大多数喉癌手术需行气管切开术，术后因为气管套管的刺激或者肺部炎症，患者会出现痰液粘稠、增多甚至变黄的现象，此时应该进行痰培养，如果发现感染，应该尽快使用针对性抗菌药物。此外，还需要使用稀释痰液的药物，比如氨溴索等，促进痰液排出，必要时需使用吸痰管吸出痰液，以免痰痂阻塞气管套管导致呼吸困难。
喉癌患者术后饮食有哪些注意事项？
根据喉癌手术方式及切除范围大小决定了患者术后多久可以经口进食。
激光切除术，一般术后6小时就可以进食半流质饮食；半喉或全喉切除术，术后禁食，留置胃管者予胃肠减压24~48小时，停胃肠减压后鼻饲流质，根据手术方式不同予鼻饲流质7~14天，防止营养摄人不足，保证鼻饲量，鼓励少量多餐，胃管注入食物，每2小时一次，每次200mL，注入食物前后用温水30mL冲洗。
注意鼻饲饮食中各种营养的供给，包括热量、蛋白质、维生素、纤维索等；患者鼻饲饮食发生不适时，如腹胀、呃逆（打嗝）等，需及时处理；做好鼻饲管护理，防止堵塞、脱出。需要医生根据恢复情况决定何时经口进食，刚开始要多吃清淡易消化类流质食物，可以逐渐过渡到半流质或者正常饮食。患者恢复期间，日常饮食首先还是以蛋白质的摄入为主，推荐鱼肉或者是牛肉等高蛋白的饮食，对伤口的恢复很有帮助。
患者在进食的过程中，也应当保持适宜的食物温度，避免由于食物温度过高，而使患者喉部出现烫伤，进而引发疼痛症状。同时也需要保持少食多餐的原则，避免一次性食用过多，对患者喉部产生过长时间刺激，而延长患者的疾病恢复时间。
喉癌患者术后出现咽瘘怎么办？
咽瘘，即咽喉部手术后唾液及分泌物聚集在皮下或切口处，形成脓肿并破溃渗出于皮下，从而形成的外界与咽腔相通的长期瘘口。唾液中含有的各种酶类及细菌能分解组织并黏附在瘘口，经久不愈。咽瘘是喉癌手术的并发症，是咽部黏膜和颈部皮肤间的窦道，患者在进食、吞咽唾液时，会从窦道经过咽部流到颈部。咽瘘常见的危险因素是放疗，如对患者行喉切除手术，并在术前进行放疗，因放疗后的组织愈合力较差，所以容易导致咽瘘。另外，如果患者合并糖尿病、低蛋白血症等不良因素，术后发生咽瘘的几率较大，进而影响患者的恢复过程。
出现咽瘘以后无需过于紧张，此时患者应增加颈部伤口换药次数，同时将伤口扩大，以利于分泌物的引流，及时清除坏死的物质，用双氧水、庆大霉素等药物冲洗伤口。换药后，小的咽瘘可以自行闭合。大的咽瘘无法愈合者，需行胸大肌皮瓣或内乳穿支皮瓣修复瘘口，以促进咽瘘的愈合。
喉癌患者术后需要进行放化疗吗？
喉癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗和免疫治疗等。但由于喉部的特殊结构和作用，手术很容易影响到患者的声带发声功能和其他的生理功能。喉癌患者的具体治疗方案存在一定的个体差异，需要完善相关检查进行规范化评估之后才能确定，并不是所有的喉癌患者术后必须配合放射治疗。
早期的喉癌比较局限，肿瘤组织在包膜内，行根治性手术后一般不需要放射治疗。中期喉癌患者，出现了颈部淋巴结转移，术后为避免肿瘤组织残留，一般需配合放疗等辅助疗法，通过消灭残存癌细胞来控制肿瘤的持续发展，同时降低复发率。晚期喉癌患者，可能已经不具备手术指征，需要结合放疗、化疗等手段进行综合治疗。
喉癌患者术后多久复查一次？复查项目有哪些？
早期的喉癌手术治愈率相对比较高，术后应定期进行随访和复查。建议喉癌患者术后2年内每3个月复查一次，其中包括血常规，肝肾功能，心电图以及彩超，CT等影像学检查，评估病情，排除肿瘤复发的可能性。术后3~5年之间6个月复查一次，5年后可每年复查一次。复查时间并不绝对，医生会根据患者手术情况、肿瘤性质、付出和恢复情况，为患者制定临时治疗方案。
